Blog

CLASSIC LIST

covid-19-pubmed.png

Dear Editor,

Since December 2019 a new coronavirus, later named Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), produced an atypical cluster of pneumonia, now known as Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China, Wuhan city area, and spread rapidly worldwide []. As with other severe respiratory infections, prevention is a challenge [].

Around 5 million Romanians are working in Western Europe (especially in Italy -around 1 million, but also in Spain, France, Germany, United Kingdom) and they regularly travel back to Romania []. Following SARS CoV-2 spread in Italy and shortly after in Spain, France, UK and other western european countries and the lockdown of most economical activities, tens of thousands of Romanians returned home, creating a huge potential for imported cases.

The first case of COVID-19 in Romania was registered on 26th of February, in a contact of an Italian infected person, followed by a few cases every day, until March 10, when the number of cases increased rapidly. Out of 261 cases reported until March 18, 49% were imported (66% from Italy, 5% from each France, Germany and Spain, 4% from each Austria and UK and 3% from Israel). 14 countries contributed with imported cases; there were no cases from China or South-East Asia [].

Dr. Victor Babes hospital is a tertiary university hospital for infectious and tropical diseases with 490 beds and 9 intensive care unit beds. In March 2020, we discharged hospitalized patients, stoped addmision of new patients and prepared the hospital as a COVID-19 hospital. We trained the staff for COVID-19 case management., organised the staff into separate teams, each team working for 6–9 days, as the other teams remained in wait to enter when the number of COVID-19 cases will increase.

The laboratory diagnostic for COVID-19 is performed by Real- Time PCR with manual nucleic acid extraction technique (MasterPure ™ Complete DNA and RNA Purification Kit”, Lucigen) and RNA detection and quantification with “genesig®Real- Time PCR assay”/Primer design™ Ltd, in vitro Real- Time PCR diagnostic test for Coronavirus (COVID-19), targeting RNA dependent RNA polymerase -RdRp) on a Real-time PCR Light Scanner 32/LS32 (Idaho Technology, DOOR).

The first cases were addmited in our hospital on March 9 (3 cases from the same family) and until March 26 there were 126 hospitalized patients, with a median age of 43,5 years (range 3–87 years), and a male/female sex ratio of 1.04. Daily admission varied between 1 and 30, with 3 peaks: on March 17 (30 cases), March 21 (20 cases) and March 22 (17 cases).

Forty four cases (34.9%) were imported from 13 countries: Austria (10 cases), Italy (9), UK (8), Spain [], France [], Germany, Luxembourg (2 cases each), Israel, Norway, Lituania, Turkey, Belgium, Netherlands (one case each). Travelers surveillance may be a good indicator for early outbreaks, since the Israel imported case has returned on February 29, when only 7 cases were reported there. Significantly, another person who returned from Israel on the same date, was later hospitalized in a general hospital, with symptoms unrelated to COVID-19, developed a severe pneumonia, and lead to a local outbreak with at least 50 cases (47 patients hospitalized in our hospital).

Most cases were mild; nevertheless 8 patients were addmited in ICU and 3 died (all 3 with epidemiological contact in a renal dialysis center, all with underlying diseases and with chronic renal dialysis). Apart from the already known [] clinical features of COVID-19 (fever, cough, shortness of breath, myalgia, sore throat, headache or diarrhea) a sudden onset of anosmia and/or dysgeusia was registered in 20% of patients, all mild cases. Although anosmia has also been described in other respiratory virus infections (rhino-, entero-, adeno-, paramyxo-viruses or syncytial respiratory virus) [], it can represent an early indicator for COVID-19 and we advised ENT specialists to screen for SARS-CoV-2 in patients presenting with anosmia and dysgeusia.

The rapid spread of SARS-CoV-2 is an impressive model of a travel-related disease, and Romania is definitely one of the best examples of this type. The epidemic started in Romania with multiple imported cases throughout the country, all, but the Israel imported ones, coming from Western Europe, a rapid increase in the number of infected patients is ongoing (1029 confirmed cases and 24 deaths on March 26), despite an almost complete lockdown of the country. Surveillance and isolation/quarantining all incoming travellers was applied in India, during the Nipah outbreak in 2018 and is replicated now, during the COVID 19 pandemic, its value as a reliable prevention model early during an epidemic remain to be proven.

Autori: Corneliu Petru Popescu, Alexandru Marin, Violeta Melinte, George Sebastian Gherlan, Filofteia Cojanu Banicioiu, Adelina Dogaru, Sebastian Smadu, Ana Maria Veja, Elena Nedu, Delia Stanciu, Bianca Voinescu, Valentina Simion, Andreea Toderan, Amalia Dascalu, Corina Oprisan, Gratiela Tardei, Maria Nica, Emanoil Ceausu, Simona Maria Ruta, Simin Aysel Florescu

Citeste intreg articolul pe PubMed >>


Webp.net-resizeimage-1200x401.png

Noul Coronavirus

Istoric:

In luna decembrie 2019, au fost raportate o serie de cazuri de pneumonie cu etiologie necunoscuta la persoane din regiunea chineza Hubei. Ulterior, pe 7 ianuarie 2020, a fost izolat agentul etiologic 2019 – nCoV (noul Coronavirus –  tulpina care nu a mai fost anterior identificata la oameni  ), iar pe 11 ianuarie a fost inregistrat primul deces. Numarul cazurilor de boala a continuat sa creasca alarmant, fiind afectate si alte continente (pe 20 ianuarie a fost confirmat primul caz in S.U.A). Pe12.02.202, noul Coronavirus a fost numit SARS-COV-2, iar boala asociata COVID19.

In prezent, pana la 1 martie 2020, au fost inregistrate 87.024 cazuri la nivel mondial si 2979 decese.

Epidemic curve of confirmed COVID-19 cases (n=6567) reported outside of China, by date of report and WHO region with complete days of reporting through 29 February 2020

Pe 2.03.2020, au fost inregistrate 89.068 de cazuri la nivel mondial si 3046 decese. Cele mai multe decese s-au produs in China (2 912), Hong Kong (2), Iran (54), Korea de Sud (22).

Distributia cazurilor COVID19 la nivel Mondial pe 2.03.2020

Distributia continentala a cazurilor COVID19 (cu exceptia Chinei) pe 2.03.20202

 

In Europa si Marea Britanie au fost inregistrate 2199 de cazuri si 38 de decese, pana la data de 2.03.2020, cele mai afectate state fiind Italia, Franta,  Germania, Spania.

Coronavirusuri

Exista 4 familii: alfa, beta, gama, delta

  • Alfa, beta-mamifere (mai ales lilieci)
  • Gama, delta –porci si pasari

7 subtipuri patogene pentru om:

  • Betacoronavirusuri-cazuri severe si mortale
  • Alfacoronavirusuri-cazuri usoare sau asimptomatice

SARS-CoV-2  este 96% identic cu un coronavirus de liliac

Incubatie :

  • 2-4 zile un CoV obisnuit
  • 3-6 zile n-CoV
  • 4-6 zile SARS-CoV (Int J Occup Environ Med 2020;11:65-71.)
  • Perioada medie 5-7 zile, mediana 3 zile, limite 0-24 zile) (Tropical Medicine and International Health, COVID 19 Epidemic)

Manifestari clinice:

  • Febra (98%), tuse (76%), dispnee (55%), mialgii, astenie (44%), la primele 41 cazuri spital Wuhan
  • Foarte putine manifestari de tract rspirator superior (rinoree, odinofagie)
  • Rare manifestari digestive (diaree) comparativ cu SARS-CoV

Probe biologice:

  • Limfopenie
  • Crestere feritina, CRP, ALAT, ASAT

Epidemiologic:

  • Rare cazuri la copii, asimptomatic/manifestari digestive)
  • Preponderent 49-61 ani (mediana varstei afectate) , mai ales sex masculin
  • Dublare numar cazuri la 7 zile

3D_medical_animation_coronavirus_structure-1200x675.jpg

Ce trebuie sa stim legat de noul Coronavirus -10 elemente comportamentale care trebuiesc urmate:
    1. Spălați-vă mâinile de multe ori;
    2. Evitați contactul cu persoane care sunt suspecte de infecții respiratorii acute;
    3. Nu vă atingeți ochii , nasul si gura cu mâinile;
    4. Acoperiți-vă gura și nasul daca stranutați sau tușiți;
    5. Nu luați medicamente antivirale si nici antibiotice decât în cazul în care va prescrie medicul;
    6. Curățați toate suprafețele cu dezinfectanți pe bază de clor sau alcool;
    7. Utilizați masca de protecție doar în cazul in care suspectați că sunteți bolnav sau în cazul în care acordați asistență persoanelor bolnave;
    8. Produsele ”MADE in CHINA” sau pachetele primite din China nu sunt periculoase;
    9. Sunați la 112 dacă aveți febră, tușiți sau v-ați întors din China sau zonele in carantina din Europa de cel puțin 14 zile;
    10. Animalele de companie nu transmit coronavirus

Folositi surse de informare oficiale:

 


3.jpg

Leishmaniaza reprezinta un complex de boli parazitare cauzate de cele peste 20 de specii ale protozoarului din genul Leishmania. Manifestarile clinice variaza de la ulcere cutanate izolate pana la afectare multisistemica.

Leishmaniaza cutanata este prezenta in toate zonele tropicale. Aproximativ 75% din cazuri sunt raportate din 10 tari: Afghanistan, Algeria, Brazilia, Columbia, Costa Rica, Etiopia, Iran, Sudan, Peru, Siria.

Transmiterea parazitului se realizeaza prin intepatura musculitei de nisip (sand fly), apartinand genului Lutzomyia in Lumea Noua si Phlebotomus in Lumea Veche. Acestea sunt, in general, active noaptea. Rezervorul este reprezentat de mamifere (rozatoare, canguri, caini domestici sau salbatici).

Manifestari clinice

Perioada de incubatie variaza intre cateva saptamani si cateva luni. Aproximativ 10% sunt infectii asimptomatice. Leishmania spp cauzeaza un spectru larg de manifestari cutanate, in stransa legatura cu tipul, virulenta speciei si cu raspunsul imun al gazdei.

Leishmaniaza cutanata „a Lumii Vechi”, „butonul de Orient”, apare initial ca un nodul la locul intepaturii; ulterior acesta se ulcereaza, iar ulceratia are tendinta la extindere; marginile ulceratiei sunt reliefate, iar leziunea este nedureroasa.

Leishmaniaza cutanata „ a Lumii Noi”, „Espundia”, se caracterizeaza prin aparitia de leziuni ulcerative mucoase si cutanate, in speual la nivelul fetei, mucoasei nazale si bucale, cu tendinta la extensie si cu caracter mutilant in cazurile netratate.

Diagnostic

Diagnosticul de LC trebuie luat in considerare la pacientii cu una sau mai multe leziuni cronice si istoric de calatorie in zone endemice. Pacientul cu leziuni cutanate aparute dupa caltorie trebuie sa se prezinte la un medic de specialitate.

Diagnosticul de certitudine se face prin identificarea parazitului in biopsia cutanata, prin examen histologic, cultura sau teste moleculare (PCR).

Tratament

Tratamentul local este indicat in cazurile necomplicate (care nu sunt deja in curs de vindecare la momentul evaluarii).

Terapia sistemica se recomanda pentru pacientii cu LC complicata, pacientii imunocompromisi, pentru pacientii cu leziuni vindecate spontan dar care se cunosc a fi cauzate de specii cu risc crescut pentru leishmaniaza mucoasa, pentru cei cu boala dobandita in zone endemice pentru specii cu risc crescut de boala mucoasa, si pentru cei care prezinta leishmaniaza recidivanta, leishmaniaza cutanata difuza sau leishmaniaza cutanata diseminata.

Dupa terminarea tratamentului, pacientul trebuie monitorizat timp de 6-12 luni. In cazul in care exista risc de aparitie a leishmaniazei mucoase, se recomanda supraveghere timp de 2 ani. Eficienta tratamentul se apreciaza cu evaluarea aspectului leziunilor. Vindecarea este lenta si continua pentru o perioada lunga dupa finalizarea tratamentului.

Preventie

Nu exista vaccin sau profilaxie medicamentoasa impotriva infectiei cu Leishmania. Singura metoda de a preveni infectarea este evitarea intepaturilor de insecte. Repelentele cele mai eficiente sunt, in general, cele care contin DEET (N,N-dietilmetatoluamide).

Dr Adina Nanu
Conf Dr Simin Aysel Florescu
Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Dr V Babes” Bucuresti

Bibliografie

  1. Alvar J, Vélez ID, Bern C, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS One 2012; 7:e35671.
  1. Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. Med Vet Entomol 1990; 4:1.
  2. Melby PC. Experimental leishmaniasis in humans: review. Rev Infect Dis 1991; 13:1009.
  3. Follador I, Araújo C, Bacellar O, et al. Epidemiologic and immunologic findings for the subclinical form of Leishmania braziliensis infection. Clin Infect Dis 2002; 34:E54.
  4. Dowlati Y. Cutaneous leishmaniasis: clinical aspect. Clin Dermatol 1996; 14:425.
  5. Herwaldt BL, Arana BA, Navin TR. The natural history of cutaneous leishmaniasis in Guatemala. J Infect Dis 1992; 165:518.
  6. Marovich MA, Lira R, Shepard M, et al. Leishmaniasis recidivans recurrence after 43 years: a clinical and immunologic report after successful treatment. Clin Infect Dis 2001; 33:1076.
  7. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH) (2016). http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2016/11/03/cid.ciw670.full.pdf+html (Accessed on November 16, 2016)
  8. WHO Technical Report Series 949. “Control of the Leishmaniases.” 2010. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_949_eng.pdf (Accessed on October 25, 2012).
  9. Dorlo TP, Balasegaram M, Beijnen JH, de Vries PJ. Miltefosine: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the treatment of leishmaniasis. J Antimicrob Chemother 2012; 67:2576.
  10. Sindermann H, Engel J. Development of miltefosine as an oral treatment for leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100 Suppl 1:S17.
  11. Dorlo TP, Balasegaram M, Lima MA, et al. Translational pharmacokinetic modelling and simulation for the assessment of duration of contraceptive use after treatment with miltefosine. J Antimicrob Chemother 2012; 67:1996.
  12. Soto J, Valda-Rodriquez L, Toledo J, et al. Comparison of generic to branded pentavalent antimony for treatment of new world cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2004; 71:577.
  13. Wortmann G, Zapor M, Ressner R, et al. Lipsosomal amphotericin B for treatment of cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2010; 83:1028.
  14. Gadelha EPN, Ramasawmy R, da Costa Oliveira B, et al. An open label randomized clinical trial comparing the safety and effectiveness of one, two or three weekly pentamidine isethionate doses (seven milligrams per kilogram) in the treatment of cutaneous leishmaniasis in the Amazon Region. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12:e0006850.

2.jpg

Epidemiologie

Leishmaniaza reprezinta un complex de boli parazitare cauzate de cele peste 20 de specii ale protozoarului din genul Leishmania. Manifestarile clinice variaza de la ulcere cutanate izolate pana la afectare multisistemica.

incidenta globala a Leishmaniazei cutanate este de 0,7-1,2 milioane cazuri noi/an.  Aproximativ 75% din cazuri sunt raportate din 10 tari: Afghanistan, Algeria, Brazilia, Columbia, Costa Rica, Etiopia, Iran, Sudan, Peru, Siria.

Magill A. Leishmania species. Chapter 277. In: Principles and practice of infectious diseases, 8th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2015

In Lumea Noua (Emisfera Vestica), leishmaniaza cutanata este cauzata, in principal, de L. mexicana, iar in Lumea Veche (Emisfera Estica), in principal, de L. major, L. tropica si L. aethiopica. De asemenea, speciile asociate cu boala viscerala (L. donovani si L. infantum) pot cauza uneori leziuni cutanate izolate.

Transmiterea parazitului se realizeaza prin intermediul femelei musculitei de nisip (sand fly), apartinand genului Lutzomyia in Lumea Noua si Phlebotomus in Lumea Veche. Acestea sunt, in general, active noaptea, si nu sunt bune zburatoare, motiv pentru care sunt usor indepartate de vant. Rezervorul este reprezentat de mamifere (rozatoare, canguri, caini domestici sau salbatici). Transmiterea este, in general, zoonotica. Mult mai rar decat in cazul leishmaniazei viscerale, transmiterea poate fi si antroponotica.

Boala poate avea aspect epidemic sau endemic. Focare de infectie apar atunci cand habitatul insectelor este perturbat sau cand gazde susceptibile patrund intr-o zona endemica.

Prevalenta globala a LC este in crestere din cauza schimbarilor climatice, urbanizarii, defrisarilor, cresterea populatiei de rozatoare, scaderea utilizarii insecticidelor, migrarii populatiei, cresterea numarului de persoane imunodeprimate.

 

Manifestari clinice

Perioada de incubatie variaza intre cateva saptamani si cateva luni. Aproximativ 10% sunt infectii asimptomatice. Leishmania spp cauzeaza un spectru larg de manifestari cutanate, in stransa legatura cu virulenta speciei si cu raspunsul imun al gazdei.

Leishmaniaza mucoasa si Leishmaniaza recidivanta sunt forme oligoparazitare, asociate cu un raspuns imunitar viguros.

Leishmaniaza cutanata localizata, in centrul spectrului de manifestari, este forma cel mai frecvent intalnita.

Leishmaniaza cutanata difuza este forma poliparazitara, cu predominanta macrofagelor infectate si fara inflamatie granulomatoasa.

Leishmaniaza cutanata localizata: leziunile apar pe zona de tegument expusa, deoarece musculitele nu pot penetra hainele. Initial este o papula eritematoasa, care creste in dimensiuni si se transforma in nodul sau placard, in general evoluand spre ulceratie nedureroasa cu margine indurata. Pot fi prezente mai multe leziuni, iar aspectul poate varia: sporotricoid, verucos, zosteriform, psoriaziform, eczematos sau erizipeloid. Pot sa apara si adenopatii regionale. Sunt posibile suprainfectiile bacteriene. In lipsa tratamentului specific, leziunile se vindeca treptat in luni/ani, lasand o cicatrice atrofica sau keloida. Dupa aparenta rezolutie, leziunile se pot reactiva.

www.uptodate.com Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention and Drs. Martins Castro and Lucille K Georg
www.uptodate.com From: Polhemus ME, Aronson N, Weina P, et al. A US soldier who returned from Iraq with nonhealing sores. Clin Infect Dis 2004; 39:1008

Leishmaniaza recidivanta: relativ rara; dupa vindecarea leziunii primare, parazitii pot determina aparitia de noi papule in jurul marginii cicatricei. Aceasta reactie este cauzata de raspunusl granulomatos robust.

Leishmaniaza cutanata difuza: forma rara, initial sub forma unei leziuni limitate care nu ulcereaza. Amastigotii diseamineaza prin intermediul macrofagelor in alte zone tegumentare. In general sunt noduli sau placarde pe fetele axtensoare ale membrelor, dar orice parte a coprului poate fi afectata. Din punct de vedere histologic, exista incarcatura parazitara mare si reactie limfocitara slaba. Tratamentul acestei forme este dificil.

Leishmaniaza mucoasa: forma care apare in Lumea Noua.  Se manifesta prin obstructie nazala, hemoragie, hipersecretie mucoasa. Pot sa apara durere si deformare locala. Cel mai frecvent sunt afectate mucoasa nazala, bucala si septul nazal. Alte zone care pot fi implicate: faringe, palat, epiglota, laringe, trahee, mucoasa genitala.

www.uptodate.com Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights reserved.

Pacientii imunodeprimati dezvolta forme mai severe si frecvent recidivante.

 

Diagnostic

Diagnosticul de LC trebuie luat in considerare la pacientii cu una sau mai multe leziuni cronice si istoric de calatorie in zone endemice.

Modul de aparitie a leziunilor,  caracterul dureros (atipic pentru LC) sau nedureros si modul in care au evoluat constiutie argumente anamnestice si clinice relevnte pentru diagnostic. Asocierea diverselor comorbiditati este importanta in vederea atitudinii terapeutice

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe  identificarea parazitului in proba bioptica recoltata (de regula tegument) prin examen histologic, cultura sau teste moleculare (PCR). Este importanta identificarea pana la nivel de specie, deoarece influenteaza tratamentul.

Biopsia se realizeaza din zonele cu aspect activ si ulcerativ, fara semne de infectie bacteriana secundara. Leziunile nodulare si in placarde pot fi biopsiate prin injectarea si apoi aspirarea de cantitati mici de solutie salina, in 3-5 locuri diferite. Prelevatul va fi utilizat pentru culturi si test PCR. Biopsia excizionala nu este indicata, deoarece boala poate reaparea de-a lungul marginilor suturate.

Metodele de diagnostic presupun vizualizarea amastigotului pe frotiu la la examen histopatologic, izolarea acestuia in cultura sau identificarea ADN-ului parazitar prin tehnici moleculare.

Amastigotul are forma ovala, cu diametrul de 1.5-4 microni, cu membrana celulara, citoplasama, nucleu si un organit caracteristic cu forma asemanatoare cu a unui bacil, kinetoplastul, care contine ADN mitocondrial. Vizualizarea kinetoplastului este esentiala pentru diagnostic. De obicei se foloseste coloratia Giemsa. Mai rar, se utilizeaza coloratia Gram pentru a evidentia kinetoplastul sau hematoxilin-eozina.

Pentru cultivare se folosesc medii speciale: mediu Schneider imbogatit cu sange de vitel sau mediu Novy-MacNeal-Nicolle. Temperatura ideala pentru multiplicarea parazitului este de 26 grade C. Daca leziunea biopsiata este suprainfectata, bacteriile inhiba multiplicarea parazitului.

Tehnica PCR este una dintre cele mai sensibile metode de diagnostic.

Testele serologice nu sunt indicate in diagnosticul leishmaniazei cutanate. Sensibilitatea si specificitatea sunt variabile, iar titrul anticorpilor este in general scazut.

Testul Montenegro sau testul la leishmanina, realizat prin injectarea intradermica a promastigotilor neviabili, nu este indicat deoarece nu poate diferentia intre boala activa si cea remisa.

 

Tratament

Leishmaniaza cutanata

Pentru instituirea tratamentului este necesara stabilirea severitatii bolii.

LC necomplicata: specii rareori asociate cu leishmaniaza mucoasa; lipsa afectarii mucoase; numarmic de leziuni; dimensiuni mici ale leziunii (<1 cm); pacient imunocompetent.

LC complicata: specii asociate cu afectare mucoasa; mai mult de 4 leziuni cu dimensiuni semnificative (>1 cm); o leziune cu dimensiuni >=5 cm; noduli subcutanati; adenopatie regionala >1 cm; localizare sau dimensiuni a leziunilor care nu permit tratament local; leziuni la nivelul fetei, degetelor sau zonei genitale; pacient imunocompromis; esec al terapiei locale dupa 2-3 luni de la tratament.

Tratamentul local este indicat in cazurile necomplicate (care nu sunt deja in curs de vindecare la momentul evaluarii).

Terapia sistemica se recomanda pentru pacientii cu LC complicata, pacientii imunocompromisi, pentru pacientii cu leziuni vindecate spontan dar care se cunosc a fi cauzate de specii cu risc crescut pentru leishmaniaza mucoasa, pentru cei cu boala dobandita in zone endemice pentru specii cu risc crescut de boala mucoasa, si pentru cei care prezinta leishmaniaza recidivanta, leishmaniaza cutanata difuza sau leishmaniaza cutanata diseminata.

Sensibilitatea speciilor la tratamentul medicamentos variaza cu zona geografica.

Modalitati de tratament local: crioterapie, termoterapie, tratament local medicamentos.

Crioterapia este indicata pentru leziuni recente (<3 luni), in numar mic si cu dimensiuni scazute (<3 cm), leziuni nodulare si, de asemenea, pentru pacientii care nu pot fi tratati cu terapie sistemica.

Termoterapia este utilizata pentru a caror replicare este inhibata de temperatura inalta: L mexicana, L major, L tropica.

Tratament topic prin administrare intralezionala de antimoniu pentavalent: recomandat pentru leziunile cauzate de specii care nu sunt asociate cu boala mucoasa sau afectare limfocutanata. Se recomanda administrarea a 0,2-5 ml o data la fiecare 3-5 zile, pana la 3 saptamani.

Tratament topic cu paromomicina: este eficient mai ales pentru leziunile ulcerative cauzate de L major, cu dimensiuni <=5 cm si fara afectare limfocutanata.

Terapia sistemica

  • orala: are ca optiuni terapeutice Fluconazol  si Miltefosin. Fluconazolul este eficient doar in anumite circumstante, in functie de specia infectanta si de zona geografica. Miltefosinul este eficient atat in leishmaniaza viscerala, cat si in leishmaniaza cutanata si mucoasa. Desi, si in acest caz, sensibilitatea speciilor variaza cu zona geografica, majoritatea cazurilor raspund la terapia cu Miltefosin.

Reactiile adverse sunt:

  • gastro-intestinale (anorexie, greata, varsaturi, diaree)
  • crestere tranzitorie a transaminazelor, creatininei serice.
  • Efect teratogen (femeile aflate in perioada fertila trebuie sa utilizeze contraceptie pe perioada tratamentului si 5 luni dupa terminarea acestuia)
  • parenterala: sarurile de antimoniu pentavalent (sodium stibogluconat, meglumine antimoniat), Amfotericina B, Pentamidina.

Cei doi agenti de tip antimoniu pentavalent sunt considerati echivalenti in ceea ce priveste eficienta. Se pot administra intramuscular sau intravenos, in doza de 20 mg/kg/zi, o singura data pe zi, timp de 20 de zile.

Factorii care pot influenta nefavorabil tratamentul sunt: durata crescuta a leziunilor, leziuni multiple, dimensiunile mari ale leziunilor, specia parazitara, infectie helmintica concomitenta.

Amfotericina B liposomala are indicatie in formele sudamericane de leishamniaza cutaneomucoasa, cu doza cumulativa de 20-60 mg/kgc.

Pentamidina reprezinta o alternativa terapeutica, dar cu risc de reactii adverse: pancreatita acuta medicamentoasa, diabet zaharat insulino-dependent, disglicemie, hipotensiune arteriala, prelungirea QT, hiperpotasemie, citopenie, nefrotoxicitate, cresterea transaminazelor. Doza recomandata este de 7 mg/kg si se prefera administrarea intravenoasa.

 

Dupa terminarea tratamentului, pacientul trebuie monitorizat timp de 6-12 luni. In cazul in care exista risc de aparitie a leishmaniazei mucoase, se recomanda supraveghere timp de 2 ani. Eficienta tratamentul se apreciaza cu evaluarea aspectului leziunilor. Vindecarea este lenta si continua pentru o perioada lunga dupa finalizarea tratamentului.

 

Leishmaniaza mucoasa

Tratamentul este parenteral.

Tratamentul de prima alegere este reprezentat de sarurile de antimoniu pentavalent asociat cu pentoxifilina.

Tratament alternativ: Amfotericina B liposomala, Miltefosin.

Pentamidina se utilizeaza rar din cauza reactiilor adverse importante.

Scopul tratamentului este vindecarea clinica, nu vindecarea parazitologica. Numeroase cazuri prezinta remisiune clinica in lipsa tratamentului antiparazitar

Preventie

Nu exista vaccin sau profilaxie medicamentoasa impotriva infectiei cu Leishmania. Singura metoda de a preveni infectarea este evitarea intepaturilor de insecte. Repelentele cele mai eficiente sunt, in general, cele care contin DEET (N,N-dietilmetatoluamide).

Dr Adina Nanu
Conf Dr Simin Aysel Florescu
Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Dr V Babes” Bucuresti

Bibliografie

  1. Alvar J, Vélez ID, Bern C, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS One 2012; 7:e35671.
  1. Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. Med Vet Entomol 1990; 4:1.
  2. Melby PC. Experimental leishmaniasis in humans: review. Rev Infect Dis 1991; 13:1009.
  3. Follador I, Araújo C, Bacellar O, et al. Epidemiologic and immunologic findings for the subclinical form of Leishmania braziliensis infection. Clin Infect Dis 2002; 34:E54.
  4. Dowlati Y. Cutaneous leishmaniasis: clinical aspect. Clin Dermatol 1996; 14:425.
  5. Herwaldt BL, Arana BA, Navin TR. The natural history of cutaneous leishmaniasis in Guatemala. J Infect Dis 1992; 165:518.
  6. Marovich MA, Lira R, Shepard M, et al. Leishmaniasis recidivans recurrence after 43 years: a clinical and immunologic report after successful treatment. Clin Infect Dis 2001; 33:1076.
  1. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH) (2016). http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2016/11/03/cid.ciw670.full.pdf+html (Accessed on November 16, 2016)
  2. WHO Technical Report Series 949. “Control of the Leishmaniases.” 2010. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_949_eng.pdf (Accessed on October 25, 2012).
  3. Dorlo TP, Balasegaram M, Beijnen JH, de Vries PJ. Miltefosine: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the treatment of leishmaniasis. J Antimicrob Chemother 2012; 67:2576.
  4. Sindermann H, Engel J. Development of miltefosine as an oral treatment for leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100 Suppl 1:S17.
  5. Dorlo TP, Balasegaram M, Lima MA, et al. Translational pharmacokinetic modelling and simulation for the assessment of duration of contraceptive use after treatment with miltefosine. J Antimicrob Chemother 2012; 67:1996.
  6. Soto J, Valda-Rodriquez L, Toledo J, et al. Comparison of generic to branded pentavalent antimony for treatment of new world cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2004; 71:577.
  7. Wortmann G, Zapor M, Ressner R, et al. Lipsosomal amphotericin B for treatment of cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2010; 83:1028.
  8. Gadelha EPN, Ramasawmy R, da Costa Oliveira B, et al. An open label randomized clinical trial comparing the safety and effectiveness of one, two or three weekly pentamidine isethionate doses (seven milligrams per kilogram) in the treatment of cutaneous leishmaniasis in the Amazon Region. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12:e0006850.

Societatea Romana de Boli Tropicale si Medicina Calatoriei

Contact

Sos. Mihai Bravu, nr. 281
Sector 3, Bucuresti
Spitalului Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Victor Babes”
Pavilion Amfiteatru, Camera C1

© Alex Herdea 2019. Societatea Romana de Boli Tropicale si Medicina Calatoriei